Почему, отправляясь в поликлинику, в стационар, тем более к стоматологу, мы боимся, что там заставят платить. За прием, консультацию, диагностику, лечение, операции, препараты… и цены везде немалые. Опасаемся не зря, не раз уже платили и не потому, что есть лишние деньги, а потому, что не знаем, за что мы платим и за что нам не надо платить.
– Ваш кошелек – это полис ОМС,– говорит директор Территориального фонда ОМС Пермского края Антон Бахлыков. За каждый ваш визит к врачу, вызов на дом, за стационарное лечение медицинские учреждения выставляют счета страховым компаниям, и они оплачиваются средствами обязательного медицинского страхования. Бюджет фонда ОМС края на оплату этих услуг составляет в 2015 году более 25 миллиардов рублей. Сейчас вы понимаете, что полисы ОМС обеспечены немалыми средствами, что лечат вас не бесплатно?!
Все объемы медицинских услуг, необходимых населению края, просчитаны на месяц, квартал, на год, как и их стоимость. Просчитаны, не значит ограничены. Если вам необходимы для постановки диагноза компьютерная или магнитно-резонансная томография и врач видит, что вылечить вас смогут только в стационаре, в поликлинике вам обязаны выдать направления, обеспечить исследования и лечение в сроки, предусмотренные территориальной программой ОМС.
А если не выдают и не обеспечивают? – Если вы знаете, что эта помощь вам положена по закону, требуйте, добивайтесь!
Проблемы? Звоните в свою страховую компанию!
Если верить статистике, две трети наших сограждан в ответ на просьбу доктора оплатить диагностику или консультацию врача, безропотно достают свои кошельки. А вопросы: почему полис ОМС не освобождает от платных услуг, какие же исследования можно пройти бесплатно… возникают позже. Их задают в газеты, на телевидение, уполномоченному по правам человека и даже в прокуратуру. То, что люди их задают, пусть даже не по адресу, это уже хорошо. Знать свои права нужно.
Но лучше, когда по адресу: ответ получите быстрее, а если нужно принимать срочные меры – тем более. Этот адрес и нужный вам телефон указан на вашем полисе ОМС, с того момента, как вам выдали полис ОМС страховая медицинская организация несет за вас ответственность. Именно сюда отправят ваши вопросы и жалобы из редакций газет, из аппарата уполномоченного по правам человека, из прокуратуры. Именно страховая компания организовывает и оплачивает оказанную Вам медицинскую помощь, контролирует ее объемы, сроки и качество, защищает Ваши интересы.
Не верите, что страховщики могут помочь? Напрасно. Вот пример недавнего телефонного обращения Светланы Н. из Добрянки:
…состою на учете по беременности. Врач женской консультации постоянно направляет на платные обследования – на скрытые инфекции, гормоны, УЗИ… А бесплатно, по полису ОМС нельзя?
Можно и нужно, – говорит эксперт страховой компании, – все исследования беременной женщине, включая УЗИ, анализы на внутриутробные инфекции, генетику и гемостаз, должны проводиться бесплатно, по полису обязательного медицинского страхования. Нет возможности в вашей консультации провести какое-то обследование? Обязанность врача – выдать пациентке направление в другое медицинское учреждение (например, межрайонный диагностический центр), где это обследование проведут бесплатно. А предложение врача пройти диагностику в частной клинике за деньги – это нарушение, ограничение прав пациентки на получение гарантированной бесплатной медицинской помощи.
Ответ публикуем, чтобы и другие женщины знали, что им положено по закону. Когда вы знаете об этом, у вас есть все основания требовать. – Не получается? – Вас не слышат? – Звоните в свою страховую компанию.
Обратившейся молодой женщине не просто дали ответ. Эксперт сразу после этого разговора позвонила заведующей консультацией, напомнила, какие медицинские услуги они должны предоставить пациентке бесплатно по программе госгарантий, в соответствии со стандартами и порядками, предупредила, что эта жалоба станет основанием для проверки организации…
Результат: на приеме Светлане выдали все направления на бесплатные обследования.
Это из обращения пермячки Валентины Николаевны С.
…несмотря на то, что у меня было направление из поликлиники на операцию по поводу катаракты, офтальмолог сказал, что хрусталик нужно оплатить. Я думала, это требование для всех… Но моей соседке по палате ни за что платить не пришлось. Для меня, пенсионерки, 13 тысяч рублей – большие деньги.
Медицинская помощь при заболеваниях глаз включена в Территориальную программу ОМС. Стандарт медицинской помощи при катаракте предусматривает обследования, проведение операции (в том числе: факоэмульсификации, факофрагментации, факоаспирации, экстирпации хрусталика, имплантации хрусталика (ИКЛ-интраокулярной линзы). Все расходные материалы, включая хрусталик, пре-дусмотрены тарифом. Причем, ограничения по стране-производителю ИКЛ отсутствуют. Неважно – отечественного или импортного производства ИКЛ. Это ответ – основание для требований.
Результат: Специалисты страховой компании провели экспертизу случая и выдали больнице предписание – деньги за хрусталик пациентке вернуть.
Страховая компания поможет вам в каждом отдельном случае. Вот почему необходимо знать название, адрес и номера телефонов своей страховой организации. И еще, помните, что заявление, поданное в письменном виде, повышает возможности страховой компании по защите ваших прав.
За советом, консультацией, с жалобой
Страховая компания – это ваша первая линия защиты. Редко, но случается, когда застрахованному, обратившемуся за помощью, там не помогли. Что делать?
Контроль за деятельностью страховых медицинских организаций на территории региона осуществляет Территориальный фонд ОМС Пермского края. Звоните на «горячую линию» фонда: (342) 244-27-40, пишите на электронный адрес фонда: general@tfoms.perm.ru или в разделе «Интернет-приемная» – «Обращения граждан».
С вами здесь будут работать сотрудники отдела организации защиты прав граждан в системе ОМС Территориального фонда ОМС Пермского края.
Их телефон нужно знать, если отбываете в отпуск или командировку. Зачем?
Вот совсем недавно они решали проблему с пермяком, попавшим в ДТП на территории Самары. Скорую помощь там оказали, а дальше: полис-то у вас не наш, значит оплачивайте лечение сами… Хорошо, что пострадавший знал, как ему действовать, нашел телефон ТФОМС Пермского края и позвонил. Дальше уже не он объяснял главному врачу больницы, поликлиники, как Территориальные фонды компенсируют их затраты по лечению. Система межтерриториальных расчетов работает уже не один год, но помощь Территориальных фондов ОМС по-прежнему требуется нередко, чтобы защитить права, застрахованных на бесплатную медицинскую помощь.
… За советом, консультацией, а то и с жалобой каждый день приходят и звонят сюда люди.
Только за первые три месяца 2015 года сюда обратились 662 человека, из них 110 – с жалобами. Вопросы у них самые разные, порой неожиданные, а зачастую и не по адресу. Сориентировать, перенаправить, проконсультировать, взять на себя хлопоты, принять при необходимости меры, дать нужную информацию – все это в компетенции отдела.
А деньги берут. За что пациенты не должны платить?
Нередко врачи сами подталкивают нас к платным услугам. О том, правы ли они и как вести себя в этом случае пациентам, рассказывает Виктория КРОПОТИНА, первый зам. директора Территориального фонда ОМС Пермского края.
Все включено
Лежала в стационаре с язвенной болезнью. При выписке врач рекомендовал провести контрольные исследования (ФГС) в поликлинике. Но участковый терапевт в поликлинике сказала, что ФГС они не делают, надо идти на платную диагностику. Она права?
Е. Сазонова, Пермь
– Нет. Ваша поликлиника, как и любая другая, работающая в системе ОМС, получает финансирование за каждого прикрепленного к ней человека. В тариф (стоимость медпомощи) включаются затраты на все услуги, предусмотренные стандартами оказания медицинской помощи, в том числе и оплата услуг других медучреждений: диагностических центров, стационаров, скорой. И поликлиника обязана организовать и консультативную, и диагностическую помощь, при необходимости организовать своим пациентам внешние услуги. Кстати, согласно территориальной программе ОМС срок ожидания плановой диагностики не должен превышать 10 дней.
По полису – бесплатно
Я наблюдаюсь у эндокринолога по поводу щитовидной железы. Исследования уровня гормонов приходится делать нередко. В нашей поликлинике эти исследования не проводят, направляют в лабораторию, выполняющую их платно. И так чего ни коснись. Зачем тогда нужен полис ОМС?
В. Дрондина, Кунгур
– Эндокринология входит в перечень заболеваний, лечение которых финансируется из средств ОМС. Объем диагностических и лечебных мероприятий, необходимых пациенту, определяет лечащий врач согласно медико-экономическим стандартам. И все исследования, назначенные врачом, должны проводиться бесплатно. В случае, если ваша поликлиника не может обеспечить необходимый вам объем оказания медпомощи, она должна выдать направление в ту медицинскую организацию, где вы, имея полис ОМС, сможете сдать анализы бесплатно. Для защиты своих прав рекомендуем обратиться в свою страховую медицинскую компанию, ее адрес и телефон указаны на вашем полисе.